Φόρμα Ιατρικών ΠληροφοριώνΑρχικήΦόρμα Ιατρικών Πληροφοριών Medical Record of the Patient (GR) 1η Επίσκεψη/ Ιατρικό Αρχείο ΑσθενούςΣυμπληρώστε τα παρακάτω πεδία.ΗμερομηνίαΣυστήσας ΙατρόςΟικογενειακή κατάστασηπ.χ. Άγαμο ζευγάριΑνύπαντρηΠαντρεμένηΆγαμο ζευγάριΔιαζευγμένηΧήραΆλλοΑποθήκευση & Συνέχεια αργότεραΠροηγουμενοΕπομενοΓυναίκα - Τα προσωπικά σας στοιχείαΣυμπληρώστε τα παρακάτω προσωπικά σας στοιχείαΌνομαΕπίθετοΗμερομηνία Γέννησης Το όνομα του πατέρας σαςΤο όνομα της μητέρας σαςΔιεύθυνση Γραμμή 1Διεύθυνση Γραμμή 2ΠόληΠεριοχήΤ.Κ.ΧώραΕπιλέξτε χώραAfghanistanAland IslandsAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelauBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Saint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBritish Virgin IslandsBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCanadaCape VerdeCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos (Keeling) IslandsColombiaComorosCook IslandsCosta RicaCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzech RepublicDemocratic Republic of the Congo (Kinshasa)DenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard Island and McDonald IslandsHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsle of ManIsraelItalyIvory CoastJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKosovoKuwaitKyrgyzstanLaosLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacao S.A.R., ChinaMacedoniaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth KoreaNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalestinian TerritoryPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarRepublic of the Congo (Brazzaville)ReunionRomaniaRussiaRwandaSaint BarthélemySaint HelenaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint Martin (Dutch part)Saint Martin (French part)Saint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth Georgia/Sandwich IslandsSouth KoreaSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan MayenSwazilandSwedenSwitzerlandSyriaTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluTürkiyeUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited Kingdom (UK)United States (US)United States (US) Minor Outlying IslandsUnited States (US) Virgin IslandsUruguayUzbekistanVanuatuVaticanVenezuelaVietnamWallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabweΤηλέφωνο/ΚινητόEmailΕπάγγελμαΑριθμός ταυτότητας/ΔιαβατηρίουΗμερομηνία ΈκδοσηςΤόπος έκδοσηςΑποθήκευση & Συνέχεια αργότεραΠροηγουμενοΕπομενοΆντρας - Πληροφορίες του συντρόφου σαςΣυμπληρώστε τα παρακάτω προσωπικά δεδομένα του συντρόφου σας.Όνομα ΣυντρόφουΕπίθετο ΣυντρόφουΗμερομηνία Γέννησης ΣυντρόφουΕπάγγελμα συντρόφουΌνομα πατρός συντρόφουΌνομα μητέρας συντρόφουΔιεύθυνση ΣυντρόφουΔιεύθυνση Γραμμή 1Διεύθυνση Γραμμή 2ΠόληΠεριοχήΤ.Κ.ΧώραΕπιλέξτε χώραAfghanistanAland IslandsAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelauBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Saint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBritish Virgin IslandsBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCanadaCape VerdeCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos (Keeling) IslandsColombiaComorosCook IslandsCosta RicaCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzech RepublicDemocratic Republic of the Congo (Kinshasa)DenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard Island and McDonald IslandsHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsle of ManIsraelItalyIvory CoastJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKosovoKuwaitKyrgyzstanLaosLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacao S.A.R., ChinaMacedoniaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth KoreaNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalestinian TerritoryPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarRepublic of the Congo (Brazzaville)ReunionRomaniaRussiaRwandaSaint BarthélemySaint HelenaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint Martin (Dutch part)Saint Martin (French part)Saint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth Georgia/Sandwich IslandsSouth KoreaSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan MayenSwazilandSwedenSwitzerlandSyriaTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluTürkiyeUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited Kingdom (UK)United States (US)United States (US) Minor Outlying IslandsUnited States (US) Virgin IslandsUruguayUzbekistanVanuatuVaticanVenezuelaVietnamWallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabweΤηλέφωνο συντρόφουEmail συντρόφουΑιρθμός ταυτότητας/Διαβατηρίου ΣυντρόφουΗμερομηνία έκδοσηςΤόπος έκδοσηςΑποθήκευση & Συνέχεια αργότεραΠροηγουμενοΕπομενοΓυναίκα - Οι ιατρικές σας πληροφορίεςΣυμπληρώστε τα παρακάτω πεδίαΕ1. Έχετε μείνει ποτέ έγκυος; Όχι ΝαιΠόσες φορές;φορά(ες)Ε2. Είχατε σεξουαλική επαφή χωρίς προστασία; Οχι ΝαιΠόσο καιρό;έτηΕ3. Είναι η περίοδός σας τακτική; Όχι ΝαιUnregular periodΕ4. Έχετε κάποιο είδος ιατρικής πάθησης; (ασθένεια, σύνδρομο, αναπηρία κ.λπ.) Οχι ΝαιDescribe your medical conditionΕ5. Λαμβάνετε κάποιο φάρμακο; Οχι ΝαιWhat medicineΕ6. Έχετε κάποια αλλεργία/σε φάρμακα; Οχι ΝαιYour allergiesΕ7. Έχετε διαγνωστεί ποτέ με γυναικολογικό πρόβλημα;- Κάντε μια επιλογή -ΟχιΙνομυώματα της μήτραςΕνδομητρίωσηΠολυκυστικές ΩοθήκεςΠολύποδεςΠυελική φλεγμονήΕ8. Έχετε υποβληθεί σε κάποια επέμβαση στο παρελθόν; Οχι ΝαιMention your operation(s)Ε9. Έχετε κάνει ποτέ προσπάθεια εξωσωματικής γονιμοποίησης; Οχι ΝαιChronological order and the outcomeΕ10. Έχετε οικογενειακό ιστορικό κάποιας πάθησης ή καρκίνου; Οχι ΝαιDegree of relationship and the condition/cancerΕ11. Καπνίζετε; Οχι ΝαιΤσιγάραανά ημέραΠόσο καιρό;χρόνο(ια)Ε12. Κάνετε κάποια άλλη υπερκατανάλωση (π.χ. αλκοόλ) ή κατάχρηση ουσιών; Οχι ΝαιDescritpionΤο ύψος σαςcmΤο Βάρος σαςkgΟμάδα αίματος- Κάντε μια επιλογή -A+A-B+B-AB+AB-O+O-Χρώμα ματιώνΧρώμα μαλλιώνΧρώμα δέρματοςΑποθήκευση & Συνέχεια αργότεραΠροηγουμενοΕπομενοΆλλες πληροφορίεςΣημειώσεις / ΣχόλιαΕνδιαφέρομαι για εξωσωματική γονιμοποίηση με δωρεά ωαρίων Ενδιαφέρομαι για εξωσωματική γονιμοποίηση με δωρεά ωαρίωνΕνδιαφέρομαι για εξωσωματική με σπέρμα δότη Ενδιαφέρομαι για εξωσωματική με σπέρμα δότηΑποθήκευση & Συνέχεια αργότεραΠροηγουμενοΕπομενοΆντρας - Τα ιατρικά στοιχεία του συντρόφου σαςΣυμπληρώστε τα παρακάτω στοιχεία για τον σύντροφό σας.Έχετε αποκτήσει παιδί στο παρελθόν; Οχι ΝαιParent timestime(s)Έχετε κάποιο είδος ιατρικής πάθησης; (ασθένεια, σύνδρομο, αναπηρία κ.λπ.) Οχι ΝαιDescribe your medical conditionΠαίρνετε κάποιο φάρμακο; Οχι ΝαιWhat medicineΈχετε κάποια αλλεργία; Οχι ΝαιYour allergiesΈχετε υποβληθεί σε κάποια επέμβαση στο παρελθόν; Οχι ΝαιOperationsΕίχατε ποτέ πρόβλημα με τα αναπαραγωγικά σας όργανα; Οχι ΝαιProblems with reproductive organsΈχετε οικογενειακό ιστορικό κάποιας πάθησης ή καρκίνου; Οχι ΝαιMedical condition historyΚαπνίζετε; Οχι ΝαιΤσιγάραανά ημέραΠόσο καιρό;χρόνο(ια)Κάνετε κάποια άλλη υπερκατανάλωση (π.χ. αλκοόλ) ή κατάχρηση ουσιών; Οχι ΝαιDescritpionΎψος (cm)Βάρος (kg)Ομάδα αίματος- Select -A+A-B+B-AB+AB-O+O-Χρώμα ματιώνΧρώμα μαλλιώνΧρώμα δέρματοςΑποθήκευση & Συνέχεια αργότεραΠροηγουμενοΕπομενοΆλλες πληροφορίεςΣημειώσειςΑποθήκευση & Συνέχεια αργότεραΠροηγουμενοΕπομενοGDPRΠληροφορίες ασθενούς για επεξεργασία προσωπικών δεδομένων και έντυπο συγκατάθεσηςGdrp Fields Δηλώνω ότι έχω διαβάσει τις παραπάνω πληροφορίες σχετικά με την επεξεργασία των προσωπικών δεδομένων μου.*.Gdrp Fields Δηλώνω ότι επιθυμώ να χρησιμοποιηθούν τα Δεδομένα Ταυτοποίησης και Επαφής μου από την GMG για την αποστολή ενημερωτικών δελτίων σχετικά με νέες υπηρεσίες και προϊόντα υγείας, προσφορές και δραστηριότητες της GMG.*Gdrp Fields Δηλώνω ότι συναινώ στη λήψη των φωτογραφιών μου για την παρακολούθηση της υγείας μου.* Previous Υποβολή Φόρμας
