Modulo di informazioni medicheHomeModulo di informazioni medicheCartella clinica del paziente (IT)1a visita / Cartella clinica del pazienteSi prega di compilare le proprie informazioni personaliDataMedico di riferimentoStato civilees. SingleSingleSposataPartnersDivorziataVedovaAltroSalva e riprendiPrecedenteSuccessivoDonna - Le tue informazioni personaliSi prega di compilare le sue informazioni personaliNomeCognomeData di nascitaNome Del PadreNome Della MadreIndirizzo Linea 1Indirizzo Linea 2CittàProvinciaCodice PostalePaeseSeleziona PaeseAfganistanAlbaniaAlgeriaAndorraAngolaAnguillaAntartideAntigua e BarbudaArabia SauditaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaigianBahamasBahreinBangladeshBarbadosBelgioBelizeBelloBeninBermudaBielorussiaBirmaniaBoliviaBonaire, Sant'Eustazio e SabaBosnia ed ErzegovinaBotswanaBrasileBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiCambogiaCamerunCanadaCapo VerdeChadChileCinaCiproColombiaComoreCorea del SudCorea del nordCosta RicaCosta d'AvorioCroaziaCubaCuraçaoDanimarcaEcuadorEgittoEl SalvadorEmirati Arabi UnitiEritreaEstoniaEtiopiaFigiFilippineFinlandiaFranciaGabonGambiaGeorgiaGeorgia del Sud/Isole SandwichGermaniaGhanaGiamaicaGiapponeGibilterraGibutiGiordaniaGreciaGrenadaGroenlandiaGuadalupaGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea BissauGuinea EquatorialeGuyanaGuyana franceseHaitiHondurasHong KongIl BhutanIl ParaguayIndiaIndonesiaIraqIrlandaIslandaIsola BouvetIsola NorfolkIsola di ManIsola di NataleIsole CaymanIsole Cocos (Keeling)Isole CookIsole FalklandIsole FaroeIsole Heard e McDonaldIsole Marianne SettentrionaliIsole MarshallIsole SalomoneIsole Turks e CaicosIsole Vergini BritannicheIsole Vergini americane (USA)Isole minori esterne degli Stati Uniti (USA)Isole ÅlandIsraeleItaliaKazakistanKeniaKirghizistanKiribatiKosovoKuwaitL'IranLa NamibiaLa dominicaLaosLe SeychellesLesotoLettoniaLibanoLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLo SwazilandLussemburgoMacao S.A.R., CinaMacedoniaMadagascarMagliaMajotteMalawiMalaysiaMaldiveMaliMaltaMaroccoMartinicaMauritaniaMaurizioMessicoMicronesiaMoldaviaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMozambicoNauruNepalNicaraguaNigerNigeriaNiueNorvegiaNuova CaledoniaNuova ZelandaOmanPaesi BassiPakistanPanamaPapua Nuova GuineaPerùPitcairnPolinesia francesePoloniaPortogalloPortoricoQatarRegno Unito (UK)Repubblica CecaRepubblica CentrafricanaRepubblica Democratica del Congo (Kinshasa)Repubblica DominicanaRepubblica del Congo (Brazzaville)RiunioneRomaniaRuandaRussiaSahara OccidentaleSaint Kitts e NevisSaint Martin (parte francese)Saint Martin (parte olandese)Saint Pierre e MiquelonSaint Vincent e GrenadineSaint-BarthélemySamoaSamoa americaneSan MarinoSant'ElenaSanta LuciaSao Tome e PrincipeSenegalSerbiaSierra LeoneSingaporeSiriaSlovacchiaSloveniaSomaliaSpagnaSri LankaStati Uniti (USA)SudafricaSudanSudan del SudSurinameSvalbard e Jan MayenSveziaSvizzeraTacchinoTagikistanTaiwanTanzaniaTerritori francesi australiTerritorio britannico dell'Oceano IndianoTerritorio palestineseThailandiaTimor EstTogoTokelauTongaTrinidad e TobagoTunisiaTurkmenistanTuvaluUcrainaUgandaUngheriaUruguayUzbekistanVanuatuVaticanoVenezuelaVietnamWallis e FutunaYemenZambiaZimbabweTelefono/CellulareEmailOccupazioneNumero CI / PassaportoData di Rilascio Carta d'IdentitàLuogo Di EmissioneSalva e riprendiPrecedenteSuccessivoUomo - Informazioni sul tuo partnerSi prega di compilare con le informazioni del proprio partnerNome del partnerCognome del partnerData di nascita del partnerOccupazione del partnerNome del Padre del partnerNome della Madre del partnerIndirizzo del partnerIndirizzo del partner Linea 1Indirizzo del partner Linea 2Città del partnerProvincia del partnerCodice postale del partnerPaeseSeleziona PaeseAfganistanAlbaniaAlgeriaAndorraAngolaAnguillaAntartideAntigua e BarbudaArabia SauditaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaigianBahamasBahreinBangladeshBarbadosBelgioBelizeBelloBeninBermudaBielorussiaBirmaniaBoliviaBonaire, Sant'Eustazio e SabaBosnia ed ErzegovinaBotswanaBrasileBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiCambogiaCamerunCanadaCapo VerdeChadChileCinaCiproColombiaComoreCorea del SudCorea del nordCosta RicaCosta d'AvorioCroaziaCubaCuraçaoDanimarcaEcuadorEgittoEl SalvadorEmirati Arabi UnitiEritreaEstoniaEtiopiaFigiFilippineFinlandiaFranciaGabonGambiaGeorgiaGeorgia del Sud/Isole SandwichGermaniaGhanaGiamaicaGiapponeGibilterraGibutiGiordaniaGreciaGrenadaGroenlandiaGuadalupaGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea BissauGuinea EquatorialeGuyanaGuyana franceseHaitiHondurasHong KongIl BhutanIl ParaguayIndiaIndonesiaIraqIrlandaIslandaIsola BouvetIsola NorfolkIsola di ManIsola di NataleIsole CaymanIsole Cocos (Keeling)Isole CookIsole FalklandIsole FaroeIsole Heard e McDonaldIsole Marianne SettentrionaliIsole MarshallIsole SalomoneIsole Turks e CaicosIsole Vergini BritannicheIsole Vergini americane (USA)Isole minori esterne degli Stati Uniti (USA)Isole ÅlandIsraeleItaliaKazakistanKeniaKirghizistanKiribatiKosovoKuwaitL'IranLa NamibiaLa dominicaLaosLe SeychellesLesotoLettoniaLibanoLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLo SwazilandLussemburgoMacao S.A.R., CinaMacedoniaMadagascarMagliaMajotteMalawiMalaysiaMaldiveMaliMaltaMaroccoMartinicaMauritaniaMaurizioMessicoMicronesiaMoldaviaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMozambicoNauruNepalNicaraguaNigerNigeriaNiueNorvegiaNuova CaledoniaNuova ZelandaOmanPaesi BassiPakistanPanamaPapua Nuova GuineaPerùPitcairnPolinesia francesePoloniaPortogalloPortoricoQatarRegno Unito (UK)Repubblica CecaRepubblica CentrafricanaRepubblica Democratica del Congo (Kinshasa)Repubblica DominicanaRepubblica del Congo (Brazzaville)RiunioneRomaniaRuandaRussiaSahara OccidentaleSaint Kitts e NevisSaint Martin (parte francese)Saint Martin (parte olandese)Saint Pierre e MiquelonSaint Vincent e GrenadineSaint-BarthélemySamoaSamoa americaneSan MarinoSant'ElenaSanta LuciaSao Tome e PrincipeSenegalSerbiaSierra LeoneSingaporeSiriaSlovacchiaSloveniaSomaliaSpagnaSri LankaStati Uniti (USA)SudafricaSudanSudan del SudSurinameSvalbard e Jan MayenSveziaSvizzeraTacchinoTagikistanTaiwanTanzaniaTerritori francesi australiTerritorio britannico dell'Oceano IndianoTerritorio palestineseThailandiaTimor EstTogoTokelauTongaTrinidad e TobagoTunisiaTurkmenistanTuvaluUcrainaUgandaUngheriaUruguayUzbekistanVanuatuVaticanoVenezuelaVietnamWallis e FutunaYemenZambiaZimbabweTelefono del partnerEmail del partnerCI / Numero di passaporto del partnerData di Rilascio Carta d'Identità del partnerLuogo Di Emissione ID / Numero di passaporto del partnerSalva e riprendiPrecedenteSuccessivoDonna - Le tue informazioni medicheCompila alcune delle sue informazioni mediche personaliQ1. Sei mai rimasta incinta? No sìQuante volte?volta(e)Q2. Avete rapporti sessuali non protetti? No sìDa quale anno? anno/iQ3. Il tuo ciclo è regolare? No sìPeriodo irregolareQ4. Hai qualche tipo di condizione medica? (malattia, sindrome, disabilità, ecc.) No sìDescrivi la tua condizione medicaQ5. Stai prendendo delle medicine? No sìQuale medicinaQ6. Hai qualche allergia / ai farmaci? No sìLe tue allergieQ7. Ti è mai stato diagnosticato un problema ginecologico?- Per favore, effettua la tua selezione -NoFibromi uteriniEndometriosiOvaie policistichePolipiInfiammazione pelvicaQ8. Hai subito operazioni in passato? No sìMenziona la/le tua/e operazione/iQ9. Hai mai fatto un tentativo di fecondazione in vitro? No sìOrdine cronologico e esitoQ10. Hai una storia familiare di una condizione medica o di cancro? No sìGrado di relazione e condizione/cancroQ11. Fumi? No sìSigaretteal giornoPer quanto?anno(i)Q12. Qualche altro consumo eccessivo (es. Alcol) o abuso di sostanze? No sìDescrizioneAltezza (cm)cmPeso (kg)kgGruppo sanguigno- Seleziona -A+A-B+B-AB+AB-O+O-Colore degli occhiColore dei capelliColore della pelleSalva e riprendiPrecedenteSuccessivoAltre informazioniLe tue note/commentiSono interessato alla fecondazione in vitro con donazione di ovuli Sono interessato alla fecondazione in vitro con donazione di ovuliSono interessato a donatore di sperma per fecondazione in vitro Sono interessato a donatore di sperma per fecondazione in vitroSalva e riprendiPrecedenteSuccessivoUomo - Informazioni mediche del tuo partnerCompila alcune delle informazioni mediche del tuo partnerSei mai diventato genitore in passato? No sìParent timesvoltaHai qualche tipo di condizione medica? (malattia, sindrome, disabilità, ecc.) No sìDescribe your medical conditionStai prendendo delle medicine? No sìWhat medicineHai qualche allergia? No sìYour allergiesHai subito operazioni in passato? No sìOperationsHai mai avuto problemi agli organi riproduttivi? No sìProblems with reproductive organsHai una storia familiare di una condizione medica o di cancro? No sìMedical condition historyFumi? No sìSigaretteal giornoPer quanto?anniQualche altro consumo eccessivo (es. Alcol)? No sìDescritpionAltezza (cm)Pesso (kg)Gruppo Sanguigno- Seleziona -A+A-B+B-AB+AB-O+O-Colore degli occhiPeso (kg)Gruppo sanguignoSalva e riprendiPrecedenteSuccessivoAltre informazioniAppuntiSalva e riprendiPrecedenteSuccessivoGDPRInformativa al paziente per il trattamento dei dati personali e modulo di consensoGdrp Fields Dichiaro di aver avuto conoscenza dell'Informativa di cui sopra relativa al trattamento dei miei dati personali.*Gdrp Fields Dichiaro altresì di voler che i miei Dati Identificativi e di Contatto vengano utilizzati dalla GMG per l'invio di newsletter su nuovi servizi e prodotti sanitari, offerte e attività della GMG*Gdrp Fields Dichiaro di acconsentire ad essere fotografato alla finalità del monitoraggio della mia salute.PreviousInvia modulo
